El tórax se examina con el paciente sentado. Si existe alguna dificultad se puede examinar con el paciente en decúbito supino. Para la pared torácica amterior. Luego se le gira hacia un lado, más tarde hacia el otro. Para completar el examen de la pared torácica posterior.
El examinador debe observar ante toda la silueta general. El denominado tórax en tonel, en el cual la caja torácica tiene casi igual anchura que altura, depende de aumento considerable del diámetro anteroposterior. Aunque el poseedor de esta caja torácica muchas veces está satisfecho de sus medidas, el proceso suele acompañarse de un grado variable de enfisema crónico. Los movimientos de expansión del tórax suelen estar limitados y disminuye la reserva pulmonar. Tales pacientes resisten mal la anestesia general y fácilmente sufren complicaciones pulmonares posoperatorias. El individuo de pecho plano, en el cual la pared torácica se halla en el mismo plano que la clavícula, es sospechoso de enfermedad pulmonar, pero en la mayoría de los casos tales pacientes tienen muy buenos movimientos de expansión torácica y, en contraste con pacientes más robustos poseen reserva pulmonar adecuada y resisten bien la anestesia general.
Las grandes deformidades de la pared torácica suelen ser manifiestas, pero se necesita un examen muy cuidadoso para no pasar inadvertidas lesiones asintomáticas.
Movimientos Repiratorias
Los movimientos respiratorios normales difícilmente son percibidos por el examinador si no les presta particular atención. Una observación rápida demostrará que, al inspirar, las clavículas se elevan, la caja torácica se ensancha lateralmente y hay un movimiento de la pared abdominal a consecuencia de descanse del diafragma. El movimiento abdominal es más intenso en los varones que en las mujeres.
Tipos de Respiración
Normal: Los límites normales de frecuencia respiratoria son de 14-20 en adultos y hasta 44 por minutos en lactantes.
Respiración Rápida y Superficial (Taquipnea): La respiración rápida y superficial tiene varias causas, entre las que figuran la enfermedad pulmonar restrictiva, dolor pleurítico y elevación del diafragma..
Respiración Profunda Rápida (Hipernea, Hiperventilación): La respiración rápida profunda tiene varias causas, como ejercicio, ansiedad y acidosis metabólica. En el paciente comatoso, considere infarto, hipoxia o hiperglucemia, que afectan el cerebro medio o la protuberancia anular. La respiración de Kussmaul es la respiración profunda por acidosis metabólica. Puede ser rápida, de frecuencia normal o lenta.
Respiración Lenta (Bradipnea): La respiración lenta es secundaria a trastornos como el coma diabético, depresión respiratoria inducida por fármacos y elevación de la presión intracraneal.
Respiración de Cheyne-Stokes: Los periodos de respiración profunda se alternan con apnea (ausencia de respiración). Este patrón es normal en niños y ancianos durante el sueño. Otras causas incluyen insuficiencia cardiaca, uremia, depresión respiratoria inducida por fármacos y daño cerebral (casi siempre en ambos hemisferios cerebrales o en el diencéfalo).
Respiración Atáxica (Respiración de Biot): La respiración atáxica se caracteriza por su irregularidad impredecible. Las respiraciones pueden ser superficial o profundas y detenerse durante periodos cortos. Las causas incluyen depresión respiratoria y daño cerebral, por lo general a nivel bulbar.
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Lesiones de la Pared Torácica
Deformidades
Las deformidades grandes resultan manifiestas. Muchas dependen de lesiones de la columna vertebral, como cifosis o escoliosis. Las deformidades intensas producen grave trastorno de la reserva pulmonar. Si ha habido infección pulmonar recurrente, se observan a veces dedos en palillo de tambor.
Tórax en embudo o pectus excavatum. Es anomalía congénita en la cual está deprimido el cuerpo del esternón. En casos graves puede llegar a tocar la columna vertebral o penetrar en el cual paravertebral. El corazón quizá esté grado o desplazado, con dificultad considerable para las funciones cardiaca y respiratoria.
Infecciones
La tuberculosis de los cartílagos costales puede producir hinchazón inflamatorio ligera de la pared torácica anterior. A menos que la lesión se resuelva en una fístula, no podrá sospecharse su verdadera naturaleza.
Las infecciones piógenas de la pared torácica suelen adoptar la forma de furúnculos o abscesos. Los ántrax típicos son menos frecuentes, aunque pueden desarrollarse en la parte baja de la espalda, sobre todo en pacientes con muchos pelo.
Tumores
Precisamente por su gran extensión, son particularmente frecuentes en la piel de la pared torácica las lupias, quistes, verrugas seniles y hemangios.
Atelectasia Pulmonar Posoperatorio
Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios.
Se caracteriza por:
Aumento de la temperatura y pulso
Taquipnea
Disminución de los ruidos respiratorios
Estertores gruesos
Matides pulmonar
Limitación de movimientos diafragmática
Colapso Pulmonar Masivo
En este caso un bronquio principal está ocluido y todo el aire de un pulmón ha sido completamente resorbido.
Se caracteriza por:
Disnea, cianosis, dolor
Mediastino desviado hacia lado afectado
Ausencia vibraciones vocales
Matidez cardiaca hacia el lado afectado
Ausencia ruidos respiratorios
Absceso Pulmonar
Es una lesión en forma de cavidad de más de 2 cm, rellena de pus, habitualmente rodeada de tejido inflamado y normalmente ocasionada por un infección.
La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre, tos y dolor torácico. Los signos físicos, excepto en caso de absceso periférico o muy voluminoso, suelen ser tan ligeros que no cabe fiar en ellos. Para efectuar un diagnóstico precoz, son esenciales las radiografías de tórax, tanto anteroposteriores como laterales. en caso avanzados y no tratados, el absceso se rompe en un bronquio y produce esputo de olor muy fétido. El carácter pútrido de este esputo asegura el diagnóstico.
Absceso Subdiafragmático
El absceso subdiafragmático es complicación de sepsis abdominal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la úlcera perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmático.
El tratamiento de las infecciones peritoneales con antibióticos ha disminuido la frecuencia de absceso subdiafragmáticos al punto que actualmente constituyen una rareza. Sin embargo, no los ha suprimido totalmente y los antibióticos Han aumentado la tendencia natural del proceso a tener comienzo lento y curso insidioso. De hecho, en los pacientes que han seguido y todavía siguen tratamiento antibiótico, los síntomas de absceso subdiafragmático son mínimos, de modo que, por lo general, debe pensarse en este diagnóstico cuando un paciente que ha sufrido infección abdominal no evoluciona satisfactoriamente. La fiebre no es obligada. A veces el único síntoma es la anorexia. La imposibilidad de ganar peso y fuerza después que han cedido los signos manifiesto de las infecciones peritoneal, pélvica o de la herida, bastará para despertar la sospecha clínica.
Los signos físicos de absceso subdiafragmático dependen sobre todo de Su localizacion, la rapidez con la cual se produce y la presencia o ausencia de aire en la cavidad del absceso.
La localización de los signos físicos en los abscesos subdiafragmáticos dependerá del espacio afectado.
Neumonía por Aspiración
Es una complicación gravísima, por fortuna evitable. No debe producirse si antes de operar se vacía el estómago y se vigila adecuadamente al paciente mientras se recupera de la anestesia. Sin embargo, a pesar de todas las precauciones, la aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase inadvetida. Deberá sospecharse cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia. El examen del tórax demostrará estertores gruesos en ambos campos pulmonares. Hay que efectuar una broncoscopia de urgencia, tanto para diagnóstico como a título de medida terapéutica.
Embolia Pulmonar
Embolos voluminosos pueden producir cambios mínimos en el examen de los pulmones, y para hallar una pista de diagnóstico quizá el único medio sea buscar cuidadosamente signos de flebitis en las extremidades. Se admiten dos tipos de embolia pulmonar: la ocasionada por oclusión de ramas importantes de la arteria pulmonar.
Costillas Fracturadas
Son frecuentes por accidentes de tránsitos.
Se caracteriza por:
Movimientos respiratorios limitados y dolorosos
Dolor al comprimir costillas
Crepitación de tejidos cutánea
Fractura del Esternón
Se da por trauma severa (ej.: producido por el volante del carro)
Se caracteriza por:
Dolor intenso
Respiración rápida y superficiales
Depresión visible y equimosis
Arritmia o soplos cardiacos y otros
Tórax Flácido Traumática
Se da por fractura en dos o más partes de la caja torácica. Presentando dolor, disnea, cianosis, respiración paradójica y se denomina tórax en bandera
Unión Costocondral Dolorosa
Es frecuente observar pacientes que se quejan de tener una prominencia dolorosa a nivel de unión costocondral. La palpación cuidadosa suele bastar para excluir la presencia de una neoplasia, peor en caso de duda debe tomarse una radiografía.
Granuloma Eosinófilo
Esta lesión benigna. Es un proceso de la enfermedad más limitado. Normalmente, se caracteriza por una lesión ósea solitaria. Los niños que tienen un granuloma eosinófilo requieren, sin embargo, un cuidadoso estadiaje para descartar otros sitios de afectación. El estadiaje apropiado incluye una gammagrafía con tecnecio de todo el cuerpo o una serie del esqueleto, un análisis de sangre (completo con formula y recuento y pruebas para las enzimas hepáticas), radiografía del cráneo y pelvis. Los niños que tienen enfermedad multisistémica, requieren manejo más agresivo, incluyendo la quimioterapia basada en esteroides.
Síndrome del Surco Pulmonar Superior
Los tumores del surco pulmonar superior representan un porcentaje no despreciable entre los tumores del pulmón. A su vez, los tumores malignos entre ellos constituyen el 90 %, mientras en el 10 % restante, constituido por tumores benignos, procesos inflamatorios o infecciosos del vértice pulmonar, se destacan las enfermedades granulomatosas. Existe dificultad en el diagnóstico clínico precoz de un síndrome de Pancoast por la aparición tardía de los síntomas característicos de esta enfermedad. Se presenta un caso con manifestaciones clínicas que enfocaron los estudios iniciales y la clínica hacia la búsqueda de una enfermedad maligna pulmonar. El proceder diagnóstico fue la toracotomía y resultó tratarse de una enfermedad granulomatosa del pulmón. El cuadro clínico incluye repleción de la fosa supraclavicular, dolor en la distribución del cubital con atrofia de los músculos intrínsecos de la mano inervados por él, y síndrome de Horner en el lado afectado. La causa principal del síndrome del surco pulmonar superior es el carcinoma broncogeno del vértice pulmonar.
Tórax Operado
Las complicaciones pulmonares son la causa más frecuente de fiebre en periodo postoperatorio. Aunque de ordinario son leves y de poca importancia, en un paciente enfermo pueden causar la muerte. La neumonía por aspiración, el colapso masivo y la embolia pulmonar son complicaciones posiblemente mortales. Descubrir a tiempo todas las complicaciones pulmonares es esencial para un buen tratamiento posoperatorio.
Factor Tiempo
El factor tiempo en momento en que aparece una complicación pulmonar es dato diagnostico muy útil. La disnea con cianosis pocas horas después de despertar de la anestesia hará sospechar aspiración de vomito. Las complicaciones electasicas producidas por tapones mucosos de los bronquios suelen aparecen entre el primer y el tercer día postoperatorio. La embolia pulmonar se produce en cualquier momento. En algunos casos ocurrió durante la intervención y puede desarrollar tardíamente, durante la tercera o la cuarta semana. Sin embargo, la embolia pulmonar casi siempre se produce entre los días quinto y decimo sesto después de la intervención. Las complicaciones sépticas en forma de absceso pulmonar o absceso subdiafragmtico siempre son tardías. Actualmente el empleo de los antibióticos puede retrasarlas por varias semanas.
Atelectasia Pulmonar Posoperatoria
Esta complicación pulmonar, muy frecuente, se produce en los primeros días posoperatorios. Los signos más importantes son la elevación del diafragma, limitación de sus movimientos, disminución de los ruidos respiratorios y, a veces unas pocos estertores en el lado afectado.
Inspección
Puede establecerse el diagnostico colocándose en los pies de la cama y observando el paciente y su curva térmica. El paciente esta congestionado molesto, pero no parece gravemente enfermo. Percibe presencia de moco en su garganta, que no puede expectorar porque al toser le duele mucho.
Percusión y Auscultación
En el tórax se puede descubrir macidez, disminución del ruido respiratorio, limitación de los movimientos del diafragma y, a veces pero no siempre pequeños estertores gruesos en la base pulmonar del lado afectado. Lo mejor es hacer sentar al paciente para examinarlo.
Colapso Pulmonar Masivo
Patología en la cual la totalidad de un pulmón o de uno de sus lóbulos queda exenta de aire, frecuentemente como consecuencia de obstrucción en un bronquio.
Inspección
El aspecto del paciente es característico y espectacular. Presenta disnea, cianosis, gran dificultad respiratoria y dolor moderado o intenso.
Palpación
La tráquea esta desviada hacia el lado enfermo. Han desaparecido las vibraciones vocales y en el lado afectado el tórax se dilata poco o nada.
Percusión
La percusión da macidez; las maciceces cardiacas y mediastínicas están desviadas hacia el lado afectado. Auscultación No se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales.
La percusión da macidez; las maciceces cardiacas y mediastínicas están desviadas hacia el lado afectado. Auscultación No se percibe ruido respiratorio ni se transmite la voz. A veces se oyen estertores bronquiales.
Neumonía Por Aspiración
Es la inflamación de los pulmones y las vías respiratorias que llevan a ellos (bronquios) debido a la inhalación de materiales extraños. La neumonía por aspiración ocurre cuando se inhalan materiales extraños (por lo regular alimento, líquidos, vómito o fluidos de la boca) hacia los pulmones o vías respiratorias que llevan a éstos. La aspiración puede ocurrir y no es imposible que tal complicación pase inadvertida. Deberá sospechar cuando haya disnea, cianosis y fiebre pocas horas después de despertar el paciente de la anestesia. El examen del tórax demostrara estertores gruesos en ambos campos pulmonares. Hay que efectuar una broncoscopia de urgencia, tanto para diagnostico como a título de medida terapéutica.
Absceso Pulmonar
Los adelantos logrados en la anestesia, el cuidado para evitar aspiración en los operadores de boca y garganta, y el empleo de antibióticos han hecho relativamente rara esta complicación posoperatoria. Su causa principal es la aspiración de material extraño, émbolos infectados, necrosis en una zona de atelectasia o neumonías duraderas.
La enfermedad suele comenzar varios días o semanas después de la intervención, con fiebre tos y dolor torácico. Los signos físicos, excepto en caso de absceso periférico o muy voluminoso, suelen ser tan ligeros que no cabe fiar en ellos.
Absceso Subdiafragmático
Es complicación de sepsis abdominal. Los principales focos de infección son la apendicitis, la ulceras perforada, la colecistitis y la pancreatitis, pero cualquier infección peritoneal puede ser causa de absceso subdiafragmático.
El tratamiento de las infecciones peritoneales con antibiótico ha disminuido la frecuencia de abscesos subdiafragmático al punto que actualmente constituyen una rareza. Sin embargo, no los ha suprimido totalmente y los antibióticos han aumentado la tendencia natural de proceso a tener comienzo lento y curso insidioso. De hecho, en los pacientes que han seguido y todavía siguen tratamiento antibiótico, los síntomas de absceso subdiafragmático son mínimos, de modo que, por lo general, debe pensarse en este diagnóstico cuando un paciente que ha sufrido infección abdominal no evoluciona satisfactoriamente. La fiebre no es obligada. A veces el único síntoma es la anorexia. La imposibilidad de ganar peso y fuerzas después que han cedido a los signos manifiestos de las infecciones peritoneal, pélvica o de la herida, bastara para despertar la sospecha clínica.
Inspección
Las primeras etapas de un absceso subdiafragmático pueden producir muy poca alteración del estado general. A veces hay fiebre ligera, pero con antibióticos quizá no aparezca por un tiempo. El dolor no es neto, ni se produce cuando el paciente respira profundo. No hay cianosis ni disnea. La inspección de tórax puede demostrar expansión disminuida del lado afectado, muy notable en casos avanzados. Puede descubrirse edema o macidez de los flancos del espacio posterior.
Percusión
En el lado afectado el diafragma esta fijo o se mueve poco y se halla en posición elevada cualquiera que sea el espacio interesado. En las infecciones del espacio superior suele haber derrame pleural por encima del diafragma.
Palpación
Hay que observar las siguientes áreas:
Espacio Anterosuperior Derecho: por debajo del borde costal; por delante, entre las costillas, especialmente entre los espacios intercostales sexto y decimo.
Espacio Posterosuperior Derecho: a nivel de los espacios intercostales decimo, undécimo y duodécimo, por atrás, en el flanco, por atrás y afuera.
Espacio Derechos Inferiores: por debajo del borde costal, en la parte anterior, como en la palpación de hígado o vesícula.
Espacio Superior Izquierdo: debajo de las costillas, por delante; en el epigastrio; en la zona anterolateral a nivel de los espacios intercostales sexto a decimo.
Espacio Anteinferior Izquierdo: hipocondrio izquierdo por debajo de la jaula torácica.
Espacio Posteroinfeior Izquierdo: a nivel de la duodécima costilla por detrás y en el flanco izquierdo.
El estudio radiológico tiene gran valor para descubrir los abscesos subdiafragmático, es particularmente útil en proyección lateral para localizar infecciones de un espacio anterior o posterior. La comprobación calidoscópica de un diafragma inmóvil es signo adicional de absceso subdiafragmático, pero muchas veces los rayos X no son concluyentes y es necesario recurrir a exámenes muy cuidadosos repetidos diariamente para corroborar el diagnóstico.
