Cabeza
Anatomía
Las regiones de la cabeza toman su nombre de los huesos subyacentes del cráneo. El cráneo está constituido por ocho huesos constantes, (2 pares y simétricos; 4 impares y mediales) y por los huesos wormianos.
La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado. Es esencial una buena luz, se prefiere la luz de la claridad del día, ya que la ictericia queda enmascara por la luz artificial.
Para la exploración clínica de cabeza se utilizan las cuatros técnicas básicas de la exploración:
INSPECCIÓN: Forma (simétrica), tamaño, tumoraciones, alteraciones pilosas, cutáneas, subcutánea, óseas y vasculares. PALPACIÓN: Se realiza con ambas manos, a mano llena, se recorriendo con el pulpejo de los dedos toda la superficie craneana, deteniéndose para reconocer toda anomalía o alteración en la superficie explorada. PERCUSIÓN: se efectúa de forma directa un digital. AUSCULTACIÓN: se ausculta globos oculares, zona temporal, parietal y vertex, buscando soplos que pueden revelar una malformación compleja.
PIEL
Las lesiones manifestadas pueden pasar desapercibidas, a menos que el examinador observe. Cautelosamente cada centímetro de la cara, cuello, oídos y detrás de los pabellones en busca de alguna lesión, particularmente las manchas, las cicatrices de quemadura o intervención quirúrgicas previas.
ALGUNAS LESIONES DE LA PIEL:
Nevó Pigmentado: Hay muchas variedades con las debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizás no siempre sean iguales.
Nevó Intradérmico: su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto varía considerablemente, desde una mácula aplanada, pálida, parda o rosa, hasta una carnosidad. Comúnmente tiene pelo, que un punto diagnóstico importante ya que su presencia indica que es benigno. Es raro encontrarlo en las palmas de las manos, planta de los pies, yemas de los dedos de mano o pies o en el escroto.
Nevo de Unión: es la lesión epidérmica más que dérmica, se presenta como una macula plana o ligeramente elevada, lisa sin pelo, de color pardo, claro a oscuro
Nevo Compuesto: este contiene los componentes de los dos anteriores, no se puede diferenciar de las dos variedades anteriores excepto, si contiene pelo probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en las palmas de las manos, plantas de los pies o en el escroto, casi seguro es del tipo de unión y potencialmente maligno.
Nevo Azul o Mancha Mongólica: se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color parda oscura a pizarra o azul gris. Aparece en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas.
Melanoma Juvenil: no tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso. Rara vez se ulcera. En una biopsia de lesión, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada. Es raro que esta lesión den metástasis en la infancia y en general deben considerarse como benignos. 
Melanoma Maligno: es frecuente que el primer signo de un melanoma maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier cambio en tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo potencial de malignidad en un nevo, están en las plantas de los pies, palmas de las manos y en el escroto, deben eliminarse profilácticamente.
Papiloma Pigmentado: aparecen después de los 40 años de edad para aumentar lentamente su volumen, constituyen nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son los únicos que aparecen por grupos en cara, cuello y tronco.
Quiste Sebáceo: suele aparecen en el cuero cabelludo, por detrás de la oreja, en la cara y el cuello, constituyendo un nódulo liso.
Quistes Dermoides: suelen presentarse en la línea media del cuello, y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales. Se distinguen de los quistes sebáceos por su localización y porque la piel que los cubre no está adehira al nódulo.
Queratosis Senil: las personas con piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio las lesiones parecen simples pecas, más tarde aparecen excreciones verrugosas de color pardo.
Queratosis Seborreica: se refiere a una lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y humedad.
Cáncer Metástatico: es frecuente la aparición en nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello. Las lesiones suelen parecerse mucho a los quites epiteliales. Las metástasis del cráneo suelen aparecer en forma de nódulos redondos lisos, que aparecen quistes benignos del cuero cabelludo.
Cáncer Epidermoide: el cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio, constituye un pequeño engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.
El CUERO CABELLUDO
Inspeccionamos y palpamos el pelo. Anotaremos su cantidad, distribución y textura. El cuero cabelludo debe moverse libremente sobre el cráneo sin dolor ni masas, Simetría, Forma, tamaño y Característica del cuero cabelludo, si es normo implantado, si hay cicatrices.
LESIONES DEL CUERO CABELLUDO:
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| Alopecia |
Alopecia: Es una inflamación y pérdida de folículos pilosos. Clínicamente se suele observar un cuero cabelludo liso, con disminución del número de orificios foliculares, aunque en algunos casos las alteraciones sólo se observan en muestras de biopsia de las zonas afectadas.
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| tiña |
TIÑA: Es una infección micotica; los pelos se rompen cerca de la superficie del cuero cabelludo, simula la dermatitis seborreica
Tricotilomania: Es la caída del pelo por tirones o torsiones del mismo. Los folículos pilosos se rompen y tienen una longitud variable. Es mas frecuente en la infancia.
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| tricotilomania |
EL OJO
Posición y alineación de los ojos: el doctor se debe colocar frente al paciente y examinara la posición y el alineamiento de sus ojos.
Parpado: se inspeccionara la amplitud de la hendidura palpebral, si hay edema de los parpados, el color de los parpados, si el puede mover los parpados, hay podemos evaluar los pares craneales el motor ocular común III Y motor ocular externo VI. - Conjuntivas y esclerótica: pedimos al paciente que mire hacia arriba mientras desciende los dos parpados inferiores con los pulgares, para exponer la esclerótica y la conjuntiva, inspeccionamos el color de la esclerótica y de la conjuntiva palpebral. La escaleras deben ser blanquecina, anticréticas. La conjuntiva nos orienta sobre el estado hemáticos del paciente.
- Cornea y Cristalino: con una iluminación oblicua, inspeccionaremos si hay capacidades en cornea de cada ojo.
- Pupilas: inspeccionamos el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas, deben ser isocoricas. La medición se facilita con una tarjeta que contenga puntos negros. Deben estar foto reactiva. Valoramos que el paciente no tenga ninguna alteración como terigio.
- Fondo de ojo: Se realiza con un oftalmoscopio, las enfermedades que se visualizan son: Hipertensión arterial, la diabetes, especialmente situaciones neurológicas graves como la hipertensión endocraneal.
Lesiones y anomalías del ojo
Ptosis: es la caída de parpado superior. Sus causas comprenden la miastenia grave, lesión de nervio motor ocular común y daño de la innervación simpática (síndrome de horner).
Nistagmo: Es una oscilación rítmica de los ojos, análoga al temblor de otras regiones corporales. Sus causas son múltiples entre otras alternaciones de la visión en las primeras etapas de la vida. Ocurre cuando una persona mira un objeto en movimiento rápido.
OIDO
El oído externo se explora como parte del examen general de la piel de cabeza y cuello. Pabellón auricular: Tenemos que describir que tipo de deformidad (en forma de copa, forma de coliflor), agenesia o hipoplasia (de las orejas, lóbulos o tragos), disfunción. Nivel de inserción: se toma en cuenta el ángulo externo y el conducto auditivo externo. Patologías: lesiones, quistes, tofos, cianosis, hemorragias, cicatrices. Sensibilidad: normal, híper o hipo sensible. (Tragos)
Conducto auditivo externo (CAE) Se explora halando la oreja hacia atrás, arriba y afuera. Con el otoscopio: se describe el color de la mucosa, la presencia o no de hiperemia, rugosidades, hemorragias o lesiones, secreciones (otorgaría, otorrea).
Otorrea: salida de flujo no hemorrágico. (Mucoso, seroso, purulento), cantidad escasa o abundante.
Otorragia: Otitis media, Traumática (rascado, cuerpo extraño, heridas)
La audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas muy cerca de la oreja. La fuerza necesaria para producir un sonido audible por el paciente constituye guía excelente para descubrir un oído duro, ya que el oído normal puede percibir el menor movimiento de los dedos.
NARIZ
Se observa su contorno y simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de ventanas nasales mediante una luz. Se observa el tabique por transluminación, proyectando la luz dentro de la ventana y observando por la otra con cuidado si hay perforación o desviación del tabique.
Se determina la permeabilidad de cada ventana nasal haciendo que el paciente respire por la nariz mientras se comprime alternativamente cada una de las ventanas.
PATOLOGÍAS
Rinorreas: se refiere al drenaje de la nariz y suele asociarse a congestión nasal, una sensación de taponamiento u obstrucción.
Pólipos nasales: masas blandas que se desarrollan en la mucosa nasal o de los senos paranasales.
Rinitis: inflamación de la nariz y de los senos paranasales, a veces causado por alergias.
Examen
LESIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
Cáncer del labio: Se observa en varones después de los 50 anos. Aparece como interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutanea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se funden como ulceras indurada, indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en el centro del labio suelen invadir los ganglios submentonianos; las situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con mucha mayor frecuencia que e; superior.
LA BOCA
En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El techo de la boca está formada por el paladar duro y, más atrás, el blando. En el borde del paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas filiformes. Las glándulas salivales son: las parótidas, las submandibulares, las sublinguales. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican, del centro a los lados: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares.
Examen
Los labios: se observa su color y humedad, deben ser simétrico, si están desplazado hacia un lado se dice comisura labial desviada.
La mucosa bucal: examine la boca del paciente con una buena iluminación y la ayuda de un depresor lingual, inspeccione el color, la presencia de ulceras, placas.
Las encías y los dientes: se anota el color de las encías, que normalmente es rosado. Se inspecciona los bordes gingivales y las papilas interdentales por si existiera tumefacción o ulceración.
Los dientes: si falta una pieza, si hay cambios de color. Se puede verificar si hay movilidad dental con el pulgar y el índice enguantados
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La lengua: pedimos al paciente que saque la lengua. Inspeccionamos su simetría, una prueba del nervio hipogloso. Decimos si es normoglosa, la mucosa de la lengua habla del estado de hidratación. Se describe si tiene la lengua saburral ósea sucia, se describen las carillas sublinguales.
La faringe: pedimos al paciente que mantenga la boca abierta pero sin sacar la lengua, pedimos que diga “aaaaaaaaah o que bostece”. Al hacerlo podrá ver bien la faringe. Observe el asenso de paladar blando, una prueba del X par craneal nervio vago. Inspeccionamos el paladar blando, los papilares anterior y posterior, la úvula, las amígdalas y la faringe. Buscamos el color y la simetría y observe si existe exudado, tumefacción, ulceración o aumento de tamaño amigdalinos. En la medida posible palpamos cualquier zona sospechosa de induración o dolorimiento.
LESIONES DE LA CAVIDAD BUCAL
La lesión mas importante de la cavidad bucal es el cáncer puede producirse en cualquier zona de la boca, pero generalmente respeta el dorso de la lengua por delante de las papilas circunvalares, sus lugares de elección son los lados y superficie inferior de la lengua, su base y el suelo de la boca, los bordes alveolares y la mucosa bucal. Cualquier ulceración debe hacer sospecha de cáncer.
Cáncer de la lengua: El tumor maligno mas frecuente de la cavidad bucal, aparece en la base de la lengua o a lo largo de los bordes o superficie inferior, y suele extenderse al suelo de la boca. Sus características macroscópicas son las de una ulcera necrótica indurada. Las metástasis son frecuentes y precoces, los ganglios submaxilares y submentonianos suelen ser los primeros afectados en las lesiones de los dos tercios anteriores de la lengua, los cervicales profundos se infartan en el cáncer del tercio posterior de la lengua.
Leucoplasia: Aparecen al principio en forma de placas blanquecina translucida que reviste la mucosa de lengua o carrillo, pero puede cubrir toda la mucosa intrabucal.
LESIONES BENIGNAS DE LABIOS, DIENTES Y MUCOSA
Herpes labial: esta lesión aguda, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo redondeada, con costras, nivel de la mucosa del labio su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.
Gingivitis: se caracteriza por enrojecimiento e hipersensibilidad de las encías. La superficie de esta sangra fácilmente y del margen de la encía se desprende a veces exudado purulento.
La línea saturnina (intoxicación plúmbica) aparece en forma de una hilera de puntos negros grisáceos que se extiende horizontal e inmediatamente por debajo del borde libre de la encía.
Épulis: se trata de un tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar, de consistencia firme, indolora a la palpación. Generalmente de origen inflamatorio, algunas veces puede constituir una verdadera neoplasia.
Dientes de Hutchinson: Son manifestación de sífilis congénita; en la actualidad constituyen verdadera rareza. Están afectados los incisivos superiores centrales; la base de cada diente es ancha, y la superficie de mordedura es estrecha y dentada.
Melanosis (síndrome de de peutz-jeghers): es un síndrome notable que se caracteriza por depósitos de melanina en la piel y mucosa bucal acompañado de poliposis del intestino delgado. A menudo acompañado de anemia.
EL CUELLO
El examen de cabeza y cuello deben complementarse dada la frecuencia con la que algunas lesiones de cabeza, cara o cavidad bucal afectan a los ganglios linfáticos cervicales.
Se requiere destreza para examinar el cuello, pues músculos, capas aponeuróticas y estructuras cartilaginosas u Oseas enmascaran signos físicos, y ellos mismos resultan fáciles de confundir con procesos patológicos.
Inspección
Empiécese por examinar el cuello en busca de simetría, hinchazón, pulsaciones, fistulas o limitaciones de movimiento. Si se extiende el cuello, sometido así a tensión el musculo esternocleidomastoideo, son fáciles de reconocer los límites de los triángulos anterior y posterior.
Es importante identificar las siguientes estructuras: el musculo esternocleidomastoideo, el hueso hioides con sus astas mayores, el cartílago tiroides, la tráquea, la clavícula y las pulsaciones del bulbo carotideo y tercera porción de la arteria subclavia.
Palpación
Debe efectuarse con la superficie palmar de las puntas de los dedos; utilícese un movimiento delicado de rotación para descubrir la superficie lisa y dura de un nódulo hipertrófico. La palpación firme y profunda comprimirá los ganglios contra los músculos, de, manera que no podrán percibirse. Pálpese el triangula anterior manteniendo una mano detrás del occipital para flexionar el cuello y producir el grado de relajación necesaria. La región submentoniana se palpa con la cabeza menos flexionada. La cabeza del paciente vuelve a posición normal y se identifica la taquea, luego la cabeza se inclina y gira hacia un lado para poder palpar el triangulo posterior. Ahora se palpa la región supraclavicular.Puede percibirse la tercera porción de la arteria subclavia en el ángulo formado por el borde posterior del esternocleidomastoideo y la clavícula. Se palpa la parte posterior de cuello cuando el paciente mantiene le cabeza ligeramente extendida. El examinador se coloca detrás del paciente y vuelve a palpar la parte anterior y los lados del cuello, en esta región puede palparse bien la región supraclavicular y las pulsaciones de la arteria subclavia.
Auscultación
Puede llevarse a cabo la auscultación cuidadosa sobre la arteria subclavia, carótida primitiva, carótida externa e interna. El soplo escuchado tanto sobre la arteria subclavia como sobre la carótida primitiva suele ser transmitido desde una válvula aortica estenotica. El soplo aislado sobre una sola arteria indica estenosis localizada.
Lesiones
Tortícolis.: Esta rigidez anormal del esternocleidomastoideo puede ser congénita o adquirida. Produce una torsión característica del cuello, si es de larga duración muchas veces se acompaña de asimetría facial; los rasgo del lado afectado están disminuidos.
Quiste Tirogloso : Es un quiste fibroso que se forma de manera persistente en el conducto tirogloso, usualmente el medio del cuello, doloroso a la palpación, en especial si llega a infectarse. Puede causar dificultades para respirar, para tragar y/o malestar abdominal, especialmente si la masa se torna grande.
QUISTE BRANQUIAL: Es un trastorno congénito, caracterizado por la aparición de un nódulo o masa en el cuello de forma ovalada, movible y aparece justo por debajo de la piel entre el músculo esternocleidomastoideo y la faringe. En la mayoría de los casos tiene su origen del segundo arco branquial y por esa razón aparece en la cara lateral del cuello. Por lo general su aparición es en la edad prescolar después de una infección del tracto respiratorio superior. El diagnóstico lo corrobora una ecografía el cual visualiza su forma quística y su contenido. El tratamiento es la extirpación completa quirúrgica, pues no se reduce con medicamentos
EL HIGROMA QUÍSTICO: es una malformación congénita, que consiste en uno o más espacios linfáticos llenos de líquido. Se puede observar en recién nacidos sanos y está asociado a trastornos de tipo genético.1 Su incidencia es relativamente baja, aproximadamente de 1 por 50,000 nacimientos.
GLANDULA TIROIDES
El tiroides puede ser palpable, en personas delgadas, a cada lado de la tráquea, como masa firme y lisa que se eleva con los movimientos de deglución; en personas obesas o de cuello corto quizás no se perciba.
Cuando se observa aumento del volumen, hay que determinar su forma, extensión, consistencia y vascularización. El examinador se coloca detrás del paciente y hace lo posible para identificar la traque en busca de un posible desplazamiento de la misma. Luego delinea el toroide con los dedos para comparar los dos lados. La zona nodular resulta fácil de describir. Para una valoración mas completa de cada lado, se desplaza el musculo esternocleidomastoideo con una mano y se lleva a cabo la palpación con la otra.
El examinador se coloca en frente del paciente. Puede palpar los vasos del polo superior y estimar el grado de vascularización colocando el pulgar debajo del borde anterior y otro dedo detrás del borde posterior del muscula esternocleidomastoideo.
Lesiones del Tiroides
El Bocio Es el aumento de tamaño de la glándula tiroides. Se traduce externamente por una tumoración en la parte antero-inferior del cuello justo debajo de la faringe. Existen varios tipos desde el punto de vista morfológico: bocio difuso, uninodular o multilocular. Según su tamaño se divide en los siguientes estados:
Ø Estado 1: detectable a la palpación.
Ø Estado 2: bocio palpable y visible con el cuello en hiperextensión.
Ø Estado 3: visible con el cuello en posición normal.
Ø Estado 4: bocio visible a distancia.
El bocio puede asociarse a una función tiroidea normal (bocio normofuncionante), hipofunción, hiperfunción. Si el examen se efectúa en la forma descrita, resulta relativamente fácil descubrir la hinchazón quística difusa de un bocio coloide, el nódulo aislado duro de un adenoma solitario, la glándula nodular irregular de un bocio adenomatoso , y la hipertrofia vascular blanda de la enfermedad de Graves- Basedow clásica.
Hipertiroidismo Los signos del hipertiroidismo pueden ser tan manifiestos que resultan evidentes, o hallarse tan enmascarados que escapen a la atención de quienes no sean clínicos muy experimentados. El signo principal del hipertiroidismo es el aumento de vascularización. Son clásicos el thirill palpable y el soplo audible.
La exoftalmia Es un signo eventual. Generalmente bilateral, puede ser monolateral. Los diversos signos especiales asociados con exoftalmos dependen de la posición anormal del globo ocular, pero no indica hipertiroidismo.
Hipertiroidismo Latente El hipertiroidismo ligero puede simular enfermedades cardiacas, anemias, neurastenia y tuberculosis. De hecho, en todos los casos de cardiopatías o tuberculosis hay que excluir específicamente el hipertiroidismo como trastorno concomitante potencial.
Bocio de Riedel El comienzo es insidioso; sus primeros síntomas son compresión traqueal progresiva. La glándula esta sustituida por tejido doloroso, denso y duro, que suele causar hipertrofia irregular. Puede requerirse operación para aliviar la compresión traqueal y excluir el cáncer.
Bocio de Hashimoto es una hinchazón (inflamación) de la glándula tiroides que frecuentemente ocasiona disminución en la función tiroidea (hipotiroidismo).
Cáncer de Tiroides Agrupa a un pequeño número de tumores malignos de la glándula tiroides, que es la malignidad más común del sistema endocrino. Por lo general, los tumores malignos de la tiroides tienen su origen en el epitelio folicular de la glándula y son clasificados de acuerdo a sus características histológicas. Los tumores diferenciados, como el carcinoma papilar o el carcinoma folicular, generalmente tienen buen pronóstico y son curables en casi todos los casos si son detectados en etapas tempranas. Los tumores no diferenciados, como es el carcinoma anaplásico el cual tiende a cursar con un peor pronóstico, tiene muy poca respuesta al tratamiento y tiene un comportamiento muy agresivo. 
Quistes y Fistulas de Origen Branquial Estos siempre están localizados por delante del musculo esternocleidomastoideo, aproximadamente a nivel de la bifurcación de carotidea. Su oposición se establece uniendo el tercio superior con el tercio medio del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo.
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